Step

Name *

Vorname *

Vorname

Geburtsdatum *

Geburtsdatum

Strasse *

Strasse

PLZ *

PLZ

Ort *

Ort

Etage

Wohnung

Telefon Festnetz

Telefon Mobil

Krankenkasse

Versicherungsnummer

Pflegegrad

Auswahl PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Pflegegrad

Schlüsselhinterlegung *

Auswahl ja nein

Wichtig (einsatzrelevante Informationen)

z.B. allergische Reaktion auf Medikamente oder bissiges Haustier

Gesundheit

Informationen über den Gesundheitszustand. Bluthochdruck, Diabetis, etc.

Medikamente (Mehrfachauswahl)

Keine Medikamente Blutverdünner starke Schmerzmittel Beruhigungsmittel Blutdrucksenker Blutzuckersenkende Medikamente Antiarrhytmika (Herzrytmusstörung) Bronchienerweiternde Medikamente (Asthmatiker) Neurolepita Med. Unverträglichkeit

Kontaktperson 1

Kontakttyp 1

Auswahl Tochter Sohn Angehöriger Nachbar Betreuer Bezugsperson

Name

Vorname

Straße

PLZ / Ort

Telefon 1

Telefon 2

Email1

Schlüssel vorhanden

auch nachts verfügbar

Kontaktnotiz